Ausbildung zur OTA – Dokumentation im OP

Dokumentation – was sollte ich beachten?

Wie ich Euch in dem ersten Post zu den Grundlagen der Operationstechnischen Assistenz bereits berichtet habe, ist die Dokumentation im OP das A und O!
Worauf Ihr hierbei besonders achten solltet, werde ich Euch hier im weiteren Verlauf berichten. Auch auf die rechtlichen Grundlagen werde ich kurz eingehen, damit Ihr schon mal einen kleinen Überblick habt.

Die Dokumentation findet zu jedem Zeitpunkt statt. Sie beginnt sobald Ihr den Patienten in der Schleuse entgegen nehmt und auf den für ihn vorgesehenen Tisch umlagert wird. Beendet wird sie auch an dieser Stelle, da der Patient nach der Operation natürlich wieder zurück in sein Bett muss. Dabei sollten auch alle Unterlagen, die zu ihm gehören mitgegeben werden.

Präoperativ (“vor der OP”):

Wie eben bereits erwähnt, beginnt die Dokumentation im OP sobald der Patient von der Station in den OP-Trakt gebracht wird. In der Schleuse wird der Patient befragt. Dabei geht es um seine Identität, die jeweiligen OP/ -seite und darum, ob er nüchtern ist – also, ob er innerhalb der letzten 6 Stunden weder Essen noch Trinken zu sich genommen hat. Das ist besonders wichtig für die Narkose und dessen Verlauf.

Diese Sachen werden in der Schleuse unterzeichnet, auch ob die notwendigen Unterlagen wie zum Beispiel die Aufklärung über die Narkose vorhanden sind. Im OP-Saal selbst wird festgehalten, wann der Patient aus seinem Bett auf den OP-Tisch umgelagert und in die sogenannte Einleitung von der Anästhesie gefahren wurde.

Hierbei wird natürlich notiert, welches Team beteiligt ist, sprich welcher Anästhesist/-in, Anästhesiepfleger/-in. Beim OP-Personal werden Eure Namen, die von Euren Kollegen und die jeweiligen Funktionen (Springer/ Instrumentierender) schriftlich festgehalten. Das gilt auch für die Chirurgen (Operateure und Assistenten) und natürlich auch alle anderen Personen, die sich während der OP im Saal befinden. Das können Schüler sein, aber auch Gastärzte oder Vertreter von der ein oder anderen Firma.

Bevor die eigentliche OP startet, werden alle Zeiten aufgeschrieben. Also Zeitpunkt des Einschleusens, Beginn der Narkosevorbereitungen, Beginn Eurer eigenen Vorbereitungen (Heranschaffen der Materialien, sowie das sterile Decken des Instrumentiertisches), Start der chirurgischen Maßnahmen, die beispielsweise die Lagerung beinhaltet. Die Zeit sobald die Lagerung beendet wurde, wird auch dokumentiert.

Intraoperativ (“während der OP”):

Nach dem Abwaschen des Patienten mit dem jeweiligen Desinfektionsmittel (hiermit meint man das Desinfizieren des jeweiligen OP-Gebietes. Dieser Zeitpunkt ist ebenfalls in der Dokumentation hinterlegt), erfolgt zeitnah das sogenannte “Team-Time-Out”, welches auch zeitlich festgehalten wird.

Dies sorgt dafür, dass bei dem Patienten wirklich keine Fehler oder Missverständnisse auftreten. So gibt es beispielsweise viele Patienten die “Müller”, “Meier”, “Schmitz”, “Schneider” oder eben andere häufige Namen haben und manchmal eben auch den selben Vornamen. Durch das Team-Time-Out kann man solche Verwechslungen umgehen und sich vergewissern, dass auch die richtige Seite und Region stimmen.

Auch das Vorhandensein von Allergien wird in dieser Phase noch einmal explizit erwähnt. Liegt beispielsweise eine Allergie gegen ein bestimmtes Antibiotikum oder dessen Bestandteile vor, kann dies verherende Folgen haben und zu Komplikationen führen.

Wenn alle Angaben stimmen, erfolgt der Schnitt. Dies ist mit eine der wichtigsten Zeiten bei der gesamten Dokumentation im OP. Während die Operation nun ihren Lauf nimmt, habt Ihr Zeit die jeweiligen Materialien, Instrumente, Siebe, Nahtmaterial, die Lage der Neutralelektrode für die elektrische Blutstillung, Spüllösungen und vieles mehr einzutragen.

Weitere benötigte Materialien wie beispielsweise Bauchtücher, mit denen man etwas Blut wegwischen kann, um einen besseren Überblick zu erhalten, werden auch in der Dokumentation eigetragen – denn später bei der sogenannten Zählkontrolle müssen gerade diese Materialien immer stimmen! Jeder hat sicherlich schon mal gehört, dass in einem Patienten mal ein Tupfer oder eine Nadel vergessen wurde. Die Zählkontrolle stellt sicher, dass dies nicht geschieht. Ohne die vollzählige Zählkontrolle darf der Patient den Operationssaal nicht verlassen.

Dies ist ein Beispiel für die Dokumentation am PC, aus Datenschutzgründen kann ich leider keine Bilder von unserem Dokumentationsprogramm machen

Postoperativ (“nach der OP”):

Sobald der “letzte Stich” erfolgt ist – also die Hautnaht beendet wurde – dokumentiert Ihr diesen Zeitpunkt ebenfalls. Die eben erwähnte Zählkontrolle sollte hierbei bereits positiv ohne fehlende Materialien erfolgt sein. Anschließend erfolgt der Verband. Die Zeit, die dieser in Anspruch nimmt wird ebenso vermerkt. Manchmal muss noch ein Gips vorbereitet und angelegt werde – beispielsweise bei Operationen an der Hand. Bei manchen Kliniken wird auch dies in der Dokumentation im OP festgehalten.

Im Prinzip tragt Ihr in dieser Phase alle Zeiten, die Ihr zu Beginn der Operation eingegeben habt, wieder aus. So zum Beispiel das Ende der operativen Maßnahme (hier mit dem Ende des Verbandes und der normalen Lagerung), die Entlagerung – die Position in der sich der Patient vor der Operation befand, das Ende der Anästhesie – der Zeitpunkt wo der Patient beispielsweise wieder von alleine atmen kann und wieder wach ist, und die Zeiten sobald die beteiligten Personen den Saal verlassen sowie die Reinigungszeiten.

Zusammengefasst:

So sehen beispielsweise die Rubriken in Eurem Dokumentationsprogramm auf dem PC in Eurem OP-Saal aus. Die Eingegebenen Zeiten und Namen, sowie die genannten Materialien etc. sind nur willkürlich gewählt und sollen Euch die Dokumentation im OP einfach nur besser veranschaulichen. Die Art und Weise der Dokumentation hinsichtlich der einzelnen Punkte variiert von Klinik zu Klinik. Manche sind ganz genau und vermerken alle erdenklichen Einzelheiten, wiederum andere erwähnen nur Besonderheiten.

Team und Zeiten
1. Operateur: Prof. Meier 11:00 – 12:00
1. Assistent: Dr. Schneider 10:55 – 12:05
1. Instrumentierender: Eva Müller 10:40 – 12:05
1. Springer: Max Mustermann 10:40 – 12:05
1. Anästhesist: Dr. Schlaf 10:40 – 12:05
1. Anästhesiepflege: Hans Schmitz 10:40 – 12:05

Einschleusen/Ausschleusen: 10:40 10:45
Rüstzeit (Heranschaffen und Richten der Instrumente auf den Instrumentiertisch): 10:40 – 10:50
Beginn/Ende Anästhesie: 10:45 – 12:03
Beginn/Ende Chrirurgische Maßnahmen: 10:55 – 12:00
Lagerung: 11:00 – 12:01
Desinfektion: 11:05
Team-Time-Out: 11:06
Abdeckung: 11:07
Schnitt: 11:08
Naht: 11:50
Verband: 11:50 – 12:00
Gipsen: 11:52 – 11:56
Entsorgung/Nachbereitung/Reinigung: 12:06 – 12:20
Wartezeit (wenn die OP noch nicht starten kann, weil der Patient beispielsweise noch nicht da ist, man aber an und für sich mit der OP schon beginnen könnte):

Materialien
Siebe: Grundsieb, Kochsalzschüssel
Verbauchsgüter: Extremitätenset, Lampengriffe, 20ml Spritze, Handschuhe Größe 6,5 & 7,5
Nahtmaterial: Hautklammergerät, Subkutannaht 2-0 SH Vicryl
Verbandsmaterial: Elastische Binde Größe 10×8, Rollenpflaster, Wattebinde Größe 10×8
Medikamente: Lokalanästhetikum Xyonest 1% 10ml
Spülung: 200ml Kochsalzlösung 38°C
Drainagen: Redon-Drainage Größe 10 
Hochfrequenzchirurgie: Neutralelektrodenlage auf rechtem Oberschenkel, Monopolar
Implantate: 6-Loch Drittelrohrplatte Kleinfragment Titan

Lagerung
Lagerung: Rückenlage
Besonderheiten: Gurtfixierung, linkes Bein gepolstert und fixiert
Zeit: 11:00 – 12:01
Beteiligte: Dr. Schneider, Max Mustermann, Dr. Schlaf, Hans Schmitz

Anästhesie: 
Art: Intubation
Medikamente: Lokalanästhesie Xylonest 1% 10ml
ASA: I

Bemerkungen: 

Hier kann man alles eingeben, was beispielsweise in den anderen Rubriken nicht hinterlegt ist oder Besonderheiten wie zum Beispiel Notfallsituationen – hierbei hält man sich nämlich nicht immer ganz genau an die sonst stattfindenden Abläufe, da es im Notfall um Leben und Tod geht und man möglichst schnell dem Patienten helfen muss.

Darüberhinaus gibt es noch die Dokumentation von den Materialien und Sieben auf Papier. Dadurch wird ebenfalls die Sterilität und die lückenlose Dokumentation als Beweisgrundlage gewährleistet. Im Falle eines Problems mit beispielsweise eines Brustimplantates, kann man dies sowohl auf dem PC im Programm nachsehen, als auch direkt auf Papier in der Patientenakte und auf dem Implantatepass des Patienten.

Die Abarbeitung aller einzelnen Punkte auf der sogenannten “Checkliste”, die Ihr unter anderem auch beim Team-Time-Out mit ausfüllt, dient der Vergewisserung und Vermeidung von Fehlern.

Rechtliche Grundlagen der Dokumentation:

Die Dokumentation dient in erster Linie natürlich der Sicherung von Beweisen. Bei einer ordentlichen Dokumentation braucht man im Falle einer Anklage auf Behandlungsfehler oder ähnliches nichts zu befürchten, da man als Beweis eine lückenlose Dokumentation vorweisen kann.

Laut Definition bedeutet Dokumentation die beweiskräftige und wahrheitsgemäße Auflistung aller vorgenommenen Maßnahmen rund um den Patienten. Man unterscheidet auch noch unter medizinische Dokumentation, wobei geordnete Informationen und das Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden so zugeordnet werden, dass eine medizinische Versorgung im besten Sinne erbracht werden kann. Hierbei werden sowohl Informationen von Gesunden, als auch von Kranken gesammelt woraus sich national geprägte Medizinische Leitlinien ergeben.

In Fachzeitschriften oder -büchern kann man so beispielsweise über seltene Krankheiten und deren Versorgung nachlesen. Dabei wird jedoch nicht das Individuum Max Mustermann genannt, sondern die besonderen Merkmale der jeweiligen Krankheiten und deren Erforschung. Studien fallen zum Beispiel auch unter dieser Rubrik.

Die Dokumentationspflicht hat demnach folgende Vorteile und Auswirkungen:

– Beweissicherung für Personal, Patienten und auch dem Krankenhausträger
– Sicherung der Qualitätsleistung und -kontrolle
– Therapiesicherung durch Nachweise erbachter Leistungen
– Sicherung der Kommunikation und Informationsübermittlung
– Zeitersparnis unter anderem durch Vermeidung von Mehrfachmaßnahmen
– Abrechnungsgrundlage
– Sichern der Patientenrechte als Bestandteil des Krankenhausvertrages

Zwischen dem Patienten, dem Personal und dem Krankenhausträger herrscht eine sogenannte “Waffengleichheit”, die dem Patienten die Einsicht in seine Akte erlaubt. Im Fall eines Zivilstreits soll der Patient die Möglichkeit haben, auf die selben Beweise wie das Krankenhaus zugreifen zu können, damit dieser nicht benachteiligt ist. Die Patientenakte ist allerding das Eigentum des Krankenhauses und nicht das des Patienten, auf eigene Kosten ist es ihm in der Regel jedoch gestattet Kopien anzufertigen.

Im Zusammenhang mit der Dokumentation gibt es auch noch den Begriff der “Beweislastumkehr”, wobei das Krankenhaus die sogenannte Beweislast für das Nichtverschulden an einem seinerseits aufgetretenen Schaden im Falle einer mangelhaften Dokumentation zu tragen hat.

Hiermit solltet Ihr einen groben Überblick über die Dokumentation im OP und deren rechtlichen Grundlagen haben. Ich bin natürlich keine Juristin und gebe daher lediglich das wieder, was ich im Rahmen meiner Ausbildung gelernt habe und auch aus eigener Erfahrung im Berufsleben weiß. Daher übernehme ich keine Haftung oder Garantie für die gemachten Angaben.

Ich wünsche Euch eine schöne restliche Woche!

Liebste Grüße, Eure franzi 🙂