Das Sprunggelenk – Anatomie und Chirurgie

Nachdem ich in letzter Zeit eher allgemeinere Beiträge verfasst habe, möchte ich mich heute wieder einem speziellerem Thema widmen: Dem Sprunggelenk. In diesem etwas längerem Post werdet ihr, wie bei der Schilddrüse, einen Einblick in die Anatomie und die Chirurgie erhalten. Selbstverständlich auch mit genauem OP-Ablauf zum besseren Lernen.
Los gehts!

 

Anatomie

Das Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk (die Funktionsweise ist also wie bei einer Tür), welches zwischen dem unterem Ende des Schienbeins (=Tibia) und des Wadenbeins (=Fibula) sowie der Oberseite des Sprungbeins (=Talus) liegt.

Es ist unterteilt in oberes Sprunggelenk, kurz OSG, der Articulatio talocruralis, und unteres Sprunggelenk, kurz USG, der Articulatio talotarsalis. Das USG ist ebenfalls noch mal in vorderes (Articulatio talocalcaneonavicularis) und hinteres Sprunggelenk (Articulatio subtalalis) gegliedert.

Wie ihr jetzt wahrscheinlich schon gemerkt habt, schreibe ich Euch die Fachbegriffe der jeweiligen “Bestandteile” der Vollständigkeit immer dazu. In der Klinik werdet ihr aber in der Regel nur die Begriffe Tibia, Fibula und Talus sehen. Die medizinischen Terminologien lassen sich aber meist auch leicht von anderen Begriffen herleiten, die an dem jeweiligen Körperteil beteiligt sind. Soviel zu diesem Exkurs.

Die Gelenkoberflächen des Sprunggelenks sind mit einem dünnen und glatten hyalinen Knorpel bedeckt, welcher zusätzlich von einer dünnen Membran umgeben ist. Diese Membran bildet eine viskose Flüssigkeit, wodurch die Gleitfähigkeit des Gelenks erhöht wird. Das Sprunggelenk besitzt auch eine Gelenkkapsel (=Capsula articularis), die durch Bänder unterstützt wird.

 

Artikuläre Oberflächen des Sprunggelenks

Hiermit sind die Teile des Sprunggelenks gemeint, die sich übereinander und gegeneinander bewegen und somit das Gelenk bilden.

Hierzu zählt die Innenseite des Fibulaendes (wir erinnern uns: Wadenbein), welche auch lateraler Malleolus genannt wird. Dieser bildet zusammen mit der äußeren Seite der Oberfläche des Talus das Gelenk.

Die Unterseite der unteren Tibia bildet das Dach der Gelenkpfanne und artikuliert so mit dem Talus. Der Vorsprung des unteren Tibiaendes bewegt sich gegen die Innenseite der oberen Talusoberfläche und wird medialer Malleolus genannt.  Die Trochlea tali (=Talusrolle) ist der obere Teil des Talus und passt genau ins Sprunggelenk.

 

Bandapparat des Sprunggelenks

Das Sprunggelenk trägt zusammen mit dem Fuß das gesamte Körpergewicht. Deshab muss es von starken Bändern stabilisiert werden.

 

Mediales Band/Ligamentum collaterale mediale

Es ist auch unter Ligamentum deltoideum bekannt. Das starke Deltaband fächert sich von der Spitze des medialen Malleolus (Innenknöchel) auf und wird als dreiseitig beschrieben:

• Das Ligamentum tibiotalare anterius und posterius verbindet die Tibia mit der medialen Talusseite
• Zwischen der Tibia und der Navicula (=Kahnbein des Fußes) verläuft das Lig. tibionaviculare oberflächennah.
• Das Ligamentum tibiocalcaneale verläuft dicht unter der Haut von der Tibia zum Sustentaculum tali (=dachförmiger Knochenvorsprung zwischen Fersenbein=Calcaneus und Talus ).

 

Laterales Band/Ligamentum collaterale laterale

Das Außenband besteht aus drei Bändern und zieht vom Malleolus lateralis zu den Fußknochen.

• Das Ligamentum talofibulare anterius verläuft nach vorne vom lateralen Malleolus zum Talus.
• Von der Spitze des lateralen Malleolus zur Seite des Calcaneus (=Fersenbein) verläuft das Lig. calcaneofibulare
• Das Ligamentum talofibulare posterius verläuft nach hinten vom lateralen Malleolus zum Talus dahinter.

 

Syndesmosis tibiofibularis

Eine Syndesmose ist ein unechtes Gelenk, bei der zwei Knochen durch eine straffe, kollagene oder auch elastische bindegewebige Struktur verbunden sind. Am Sprunggelenk ist diese Syndesmose am unteren Ende zwischen der Tibia und der Fibula. Wir haben hier eine vordere und hintere Syndesmosis tibiofibularis, welche ein unechtes Gelenk darstellt.

Zwischen Tibia und Fibula befindet sich zusätzlich eine bindegewebige Zwischenknochenmembran, die Membrana interossea cruris. Sie fixiert beide Knochen und dient unter anderem als zusätzliche Fläche für Muskelansätze.

Es folgt eine kurze Zusammenfassung für ein besseres Verständnis:

Wenn man vom Sprunggelenk spricht, ist meistens das obere Sprunggelenk gemeint. Dieses obere Sprunggelenk ermöglicht uns das Heben (=Dorsalextension) und Senken des Fußes (=Plantarflexion). Die Trochlea talis ist U-förmig umschlossen von der aus dem medialen und lateralen Malleolus gebildeten Malleolengabel (=Knochengrube) und dem Talus. Diese Malleolen befinden sich an den unteren Enden der Tibia (medialer Malleolus/Innenknöchel) und der Fibula (laterale Malleolus/Außenknöchel). Das Sprunggelenk wird von zwei großen Bandstrukturen, den medialen und laterealen Ligamenten, die sich in weitere Bänder unterteilen, stabilisiert. Zwischen Tibia und Fibula gibt es eine Membran und am unteren Ende beider Knochen findet man eine bandartige Struktur, die Syndesmose.

 

Chirurgie

Das sollte für den anatomischen Part dieses Beitrages mehr als ausreichend sein, weshalb wir uns nun der Chirurgie am Sprunggelenk widmen.

Sprunggelenksfrakturen entstehen immer als Folge von (Sub-)Luxationen der Talusrolle aus der artikulierenden Malleolarengabel. Sie treten überwiegend als Folge von Sportverletzungen durch beispielsweise schnelle Richtungswechsel auf. Es kann sich hierbei aber auch um Ermüdungs-/Stressfrakturen durch zu viele/lange Trainingseinheiten handeln, sowie Trümmerbrüche nach schweren Unfällen.

Die Frakturen lassen sich nach der Topographie nach Weber oder aber den Verletzungsmechanismen nach Lauge-Hansen einteilen. Letztere ist deutlich komplizierter zu erklären, jedoch eigentlich die genauere Einteilung. Aufgrund der Komplexität konnte sich diese Einteilung nicht wirklich durchsetzen. Da man in den Kliniken meist nur die Einteilungen nach Weber vorfindet, werde ich hier auch nur diese erläutern.

 

Außenknöchelfrakturen

Weber A: Die Fraktur befindet sich auf der Höhe oder distal des Gelenkspalts. Der Bruch ist also unterhalb der Syndesmose und diese ist auch noch intakt. Das Gelenk ist hierbei stets stabil.
Ist diese Fraktur nicht disloziert, dann kann sie konservativ behandelt werden, sprich ohne Operation.

Weber B: Hier befindet sich die Fraktur auf der Höhe der Syndesmose. Diese kann hierbei zusätzlich mit verletzt sein. Das Gelenk kann bei dieser Einteilung noch stabil sein.

Weber C: Hierbei ist die Fraktur oberhalb der Syndesmose und diese ist ebenfalls mit verletzt. Das Gelenk ist hierbei instabil. Je nach Ausdehnung der Fraktur lässt sich diese Weber C-Einteilung noch erweitern, zur sogenannten Maisonneuve-Fraktur.

Maisonneuve-Fraktur: Dieser Bruch ist eine erweiterte, bzw. hohe Weber C-Fraktur mit schrägem Verlauf, bei der diverse Begleitverletzungen auftreten. So zum Beispiel eine kniegelenksnahe Fibulafraktur, Bänderrisse, Innenknöchelfrakturen, ein Riss der Membrana interossea cruris und eine Syndesmosenverletzung.

Bei allen drei Weber-Varianten können jeweils das Innenband und/oder der Innenknöchel verletzt sein. Eine solche Verletzung gibt also keine Auskunft über die Weber-Einteilung.

 

Innenknöchelfrakturen

Diese Frakturen treten meist begleitend zu den Außenknöchelbrüchen auf, beispielsweise nach einem schnellen Richtungswechel beim Fußball.

Je nachdem ob Innen- und Außenknöchel beteiligt sind, spricht man von einer bimalleolaren Fraktur. Wir erinnern uns: die beiden Knöchel heißen Malleolus medialis und lateralis. Ist zusätzlich die hintere untere Schienbeinkante (quasi der Teil, der die Talusrollen innen einrahmt) keilförmig abgebrochen, das sogennante Volkmann-Dreieck, wird dies trimalleolare Sprunggelenksfraktur genannt. Diese zusätzliche Fraktur entsteht durch den knöchernen Ausriss der hinteren Syndesmose.

 

Verletzungen des Bandapparates

Durch das Umknicken nach innen, also einem Supinationstrauma, reißen in 90% der Fälle das Ligamentum talofibulare anterius (wird in mancher Literatur auch als Lig. fibulotalare anterius beschrieben), zu ca. 60% ist das Ligamentum calcaneofibulare betroffen und eher selten das Ligamentum talofibulare posterius.

Bei einer zusätzlichen Rotation des Fußes im “Umknickvorgang” kann die vordere Syndesmose reißen.

 

Klinik/Symptome bei Sprunggelenksverletzungen

Nach dem Verletzungshergang treten (Druck-)Schmerzen und Schwellungen, sowie Hämatome, Konturdeformierungen (Fehlstellungen) oder Bewegungs- und Belastungseinschränkungen auf. Je nach Klassifikation kann auch das Gelenk instabil sein.

 

Diagnostik

Zunächst wird die Anamnese, also das Patientengespräch, unter anderem im Hinblick auf den Unfallhergang durchgeführt. Dann folgt die körperliche (=klinische) Untersuchung, bei der das Gelenk und der gesamte Unterschenkel abgetastet werden, sowie die Bandstabilität überprüft wird. Auch eine Verletzung der Gefäße und/oder Nerven wird hierbei untersucht. Ist beispielsweise ein Nerv eingeklemmt, kann es auch zu einem Gefühlsverlust im Fuß kommen.

Je nach Verdacht wird nur das Sprunggelenk oder gegebenfalls der gesamte Unterschenkel in zwei Ebenen geröntgt. Mit zwei Ebenen sind die seitliche (=laterale) und frontale (=anterior/posterior, kurz AP) Aufnahmen gemeint. Sind die Röntgenbilder nicht eindeutig oder aber der Patient hatte einen schweren Verkehrsunfall, werden auch CT (=Computertomographie)-Bilder aufgenommen. Beim Verdacht auf Bandverletzungen kann auch zusätzlich noch ein MRT (=Magnetresonanztomographie) durchgeführt werden.

 

Therapie

Die Entscheidung über die jeweilige Therapie hängt von dem Grad der Verletzung ab, sprich um welche Weber-Klassifikation es sich handelt und ob der Bruch offen/geschlossen ist. Grundsätzlich sollte eine Luxation (=Ausrenkung) des Sprunggelenks so schnell wie möglich, also idealerweise direkt am Unfallort, reponiert (=eingerenkt) werden. So können nämlich weitere Begleitverletzungen, beispielsweise durch den Druck auf die Weichteile wie der Haut, vermieden werden.

Konservativ:

Nicht dislozierte (=fehlgestellt) Weber A- und B-Frakturen ohne Syndesmosenverletzung können lediglich durch Ruhigstellung und mit einem speziellen Entlastungsstiefel behandelt werden.

Bandverletzungen werden in der Regel nur konservativ behandelt, ebenfalls durch einen Entlastungsstiefel und/oder speziellen Orthesen. Lediglich bei 5-10% der konservativ behandelten Bandverletzungen kommt es zu einer chronischen Instabilität.

Operativ:

Bei dislozierten Frakturen am Sprunggelenk, Weber B- mit Syndesmosenverletzung oder aber Weber C-Brüchen ist eine Operation indiziert. Liegen schlechte Weichteilverhältnisse, Durchblutungsstörungen oder Nervenschädigungen vor, muss binnen 6-8 Stunden eine OP durch bspw. einen Fixateur externe (= äußeres Metallgestell) erfolgen. Ansonsten wird eine ORIF (= offene Reposition, innere Fixation z.B. durch eine Platte) innerhalb von 4-6 Tagen. Verschlechtert sich eine zunächst konservativ versorgte Fraktur, kann z.B. auch nach 4 Wochen noch eine Operation erforderlich sein.

Die Außenknöchelspitze wird hierbei mit einer Zugguschraube versorgt und eine Fibulafraktur mit einer Drittelrohrplatte. Die Syndesmosenzerreißung wird genäht und zur Sicherung wird zusätzlich eine Stellschraube eingebracht. Bei einer Maisonneuve-Fraktur wird nur eine Stellschraube eingebracht, da die Gefahr einer Verletzung des Nervus peroneus zu hoch ist.

Die Innenknöchelfraktur wird durch Spongiosaschrauben, idealerweise mit kurzem, kannülliertem Gewinde, oder einer Zuggurtung versorgt. Ist das mediale Band gerissen und ist dieses aufklappbar, muss es genäht werden.

 

OP-Ablauf einer Plattenosteosynthese bei einer Fraktur am Sprunggelenk

Rückenlage mit zusätzlicher Unterpolsterung der zu operierenden Seite unter dem Gesäß. Da Fremdmaterial eingebracht wird, ist eine Single Shot-Antibiose indiziert. Es erfolgt das sterile Abwaschen und Abdecken mit Loch- oder Schlitztuch, wobei die Zehen meist durch einen Handschuh oder Kompresse + Tape abgedeckt werden. Vor dem Hautschnitt wird im sogenannten Team-Time-Out die geplante OP, -Seite, Patientenidentität uvm. besprochen.

Der Hautschnitt erfolgt längs im Verlauf der Fibula von der Spitze des Malleolus lateralis nach kranial (=kopfwärts). Scharfe Weichteilpräparation der subkutanen und faszialen Schichten mit dem tiefen Skalpell und/oder der Präparierschere. Einsetzen von scharfen Haken und/oder Wundspreizer nach Adson. Währenddessen immer wieder Blutstillung durch Pinzette + Monopolar oder Bipolar unter Schonung der angrenzenden Strukturen.

Darstellung und Freipräparation des Frakturspaltes mit dem scharfen Raspatorium, sowie Säuberung dessen durch einen scharfen Löffel oder Zahnarzthaken und gründlicher Spülung mit Ringer/NaCl.

Anatomische Reposition der Frakturenden mit einem Raspatorium und/oder Elevatorium, sowie einer spitz-spitz Repositionszange. Ist der Außenknöchel frakturiert, kann dieser mit einer Schraube, z.B. einer Zugschraube, versorgt werden. Hierfür werden Bohrer, in der Regel 2,5mm für eine 3,5mm Kortikalisschraube aus dem Kleinfragment, Messlehre und Schraube mit Schraubendreher benötigt.

Ansonsten wird eine Drittelrohrplatte den anatomischen Gegebenheiten an der Fibula angepasst und unter Röntgenkontrolle mit entsprechenden Schrauben besetzt. Ist der Innenknöchel verletzt, wird, wie oben kurz erwähnt, dieser mit Spongiosaschrauben versorgt.

Es folgt die abschließende Röntgenkontrolle zur Bestätigung der regelrechten Lage des Osteosynthesematerials, sowie eine Überprüfung der Syndesmose. Im Anschluss ausgiebige Wundspülung und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Die Wunde wird schichtweise mit resorbierbaren Fäden, z.B. 2-0/3-0 Polysorb/Vicryl, verschlossen. Als Hautnaht wird meist eine Einzelknopfnaht gewählt in Form von 3-0/2-0 Surgipro/Prolene/Ethilon oder ähnlichen monofilen Nähten. Je nach Wunsch erfolgt der Verband durch ein Pflaster oder eine Saugkompresse mit zusätzlicher elastischer Wickelung und dem Anlegen eines orthopädischen Schuhs.

 

OP-Ablauf bei einer Außenbandruptur am Sprunggelenk

Die Lagerung, das Abwaschen und Abdecken erfolgt hierbei genau so wie bei der Frakturversorgung zuvor. Nach dem Team-Time-Out erfolgt ein bogenförmiger Hautschnitt am Vorderrand des Außenknöchels, sowie der Durchtrennung des Subkutangewebes. Die Bänder und die Gelenkkapsel werden mit Hilfe von Langenbeckhaken dargstellt und das OP-Gebiet gründlich gespült.

Die Bandenden werden mit z.B. 2-0 PDS/Maxon zusammengenäht, dann erfolgt auch schon der schichtweise Wundverschluss. Der Verband erfolgt ebenfalls wie weiter oben bei der Osteosynthese.


So viel zum Sprunggelenk. Ich hoffe, dass Euch dieser Beitrag jetzt nicht zu lang war und Ihr auch keinen Informationsüberfluss erleidet. Gebt mir doch ruhig eine kurze Rückmeldung darüber, ob die Länge in Ordnung war oder doch zu viele Informationen enthalten sind. So kann ich besser einschätzen, wie ich meine spezielleren Beiträge in der Zukunft für Euch gestalten soll.

Ich wünsche Euch einen schönen Abend und hoffe wirklich sehr, dass Euch der Beitrag gefällt!

Liebe Grüße

Eure franzi 🙂

*Quellenangabe:
Handbuch des menschlichen Körpers (Garant Verlag von 2018)
Klinikleitfaden Chirurgie (Gustav Fischer Verlag 2. Auflage)
Klinikleitfaden OP-Pflege (Urban & Fischer Verlag 3. Auflage)
Chirurgie fast 15h Crashkurs (Börm Bruckmeier Verlag 1. Auflage)
Anatomie fast (Börm Bruckmeier Verlag 1. Auflage)
Sowie OP-Berichte und Erfahrungen aus meinem Alltag.

>Die Röntgenbilder wurden mir von lieben Lesern meines Blogs zur Verfügung gestellt.<