Hallo Ihr Lieben,
in Ergänzung zu meinem Post zum Thema “steril am Tisch” möchte ich Euch heute auch noch mal schriftlich festhalten, wie man sich sterile Handschuhe richtig anzieht. Damit Ihr bestens vorbereitet seid, werde ich auch hier auf potentielle Fehlerquellen eingehen. So sollte Euch einem perfekten “sterilen Start” nichts mehr im Wege stehen.
Nachdem ich in letzter Zeit eher allgemeinere Beiträge verfasst habe, möchte ich mich heute wieder einem speziellerem Thema widmen: Dem Sprunggelenk. In diesem etwas längerem Post werdet ihr, wie bei der Schilddrüse, einen Einblick in die Anatomie und die Chirurgie erhalten. Selbstverständlich auch mit genauem OP-Ablauf zum besseren Lernen.
Los gehts!
Ihr seid gerade in der Ausbildung zur Operationstechnischen Assistentin, ein Praktikant oder Student und habt nun die Ehre, Euch steril mit hautnah ans Geschehen zu stellen? Damit dabei nichts schief geht, möchte ich Euch im weiteren Verlauf meine Tipps für den idealen sterilen Start geben.
Hallo Ihr Lieben,
heute möchte ich mit der Schilddrüse in einen anderen Lernbereich aus der OTA Ausbildung einsteigen. Zuletzt sind wir lediglich auf die Lernbereiche I und III eingegangen. Achtung, dies wird ein längerer Post, weil ich gerne alles auf einen Blick aufgeführt haben möchte! Dieser Post enthält Werbung (aufgrund der verwendeten Bilder).
Warum beginne ich mit der Schilddrüse und nicht ganz am Anfang des Verdauungstraktes mit dem Mund? Nun, zum einen, weil ich auf den Bereich rund um den Mund separat eingehen möchte, zum anderen, weil die Schilddrüse ein beliebtes Prüfungsobjekt ist.
Außerdem wurde bei mir vor rund einem halben Jahr eine Schilddrüsenerkrankung festgestellt, welche nur durch das Absetzen der Pille bekannt wurde. Falls Ihr zu diesem Thema mehr Informationen haben möchtet, dann gebt mir doch gerne eine kurze Rückmeldung!
Anatomie der Schilddrüse
Die Schilddrüse, auch bekannt als Glandula thyreoidea, ist ein kleines schmetterlingsförmiges Organ an der vorderseite des Halses. Sie ist ein wichtiger Bestandteil für die Regulation hormoneller Vorgänge in unserem Körper. Als gesundes Organ bringt die daumengroße Schilddrüse ca. 20-30 Gramm (Frau-Mann) auf die Waage.
Sie liegt in der Regel im vorderen Bereich des Halses, direkt unterhalb des Schildknorpels des Kehlkopfes, und besteht aus zwei Hauptlappen. Diese sind durch eine Gewebsbrücke, dem sogenannten Isthmus, vor der Luftröhre (Trachea) miteinander verbunden. Aufgrund der embryonalen Veranlagerungen, die weiter höher im Hals liegen, kann es zu Lageanomalien kommen.
Die Schilddrüse befindet sich im unmittelbaren Kontakt zu den Strukturen, die für die Sprach- und Stimmbildung erforderlich sind: Den Stimmbandnerven, die aus dem 10. Hirnnerv – dem Nervus vagus – entspringen.
Der Nervus (N.) laryngeus recurrens ist zuständig für die Beweglichkeit der Stimmbänder. Er verläuft paarig auf jeder Seite hinter der Schilddrüse zur Kehlkopfmuskulatur. Dieser Nerv steuert fast alle Kehlkopfmuskeln, weshalb eine intraoperative Kontrolle auf dessen Funktionsfähigkeit erforderlich ist. Bei einer Manipulation kann es entweder zur Heiserkeit oder gar zur Atemnot kommen.
Ein weiterer, wichtiger Stimmbandnerv ist der N. laryngeus superior. Er entspricht ebenfalls aus der N. vagus und verläuft oberhalb der Schilddrüse zum Kehlkopf. Neben der Beteilung an der Stimmbildung ist dieser Nerv für dem Auslösen eines Hustenreflexes zuständig.
Die Blutversorgung erfolgt im Wesentlichen aus den oberen und unteren Polgefäßen. Der Ateria thyreoidea superior (oberes Polgefäß) und A. thyreoidea inferior (unteres Polgefäß). Die oberen Polgefäße (jeweils auf jeder Seite) entspringt hierbei aus der äußeren Halsschlagader, der Arteria carotis externa. Die unteren Polgefäße stammen aus dem Truncus thyreocervicalis der Schlüsselbeinarterie oder auch Arteria subclavia.
Neben Blutgefäßen findet man in der Schilddrüse auch noch Lymphgefäße, welche die sogenannte Lymphe (Gewebsflüssigkeit) abtransportieren. Um beide Schilddrüsenlappen herum bilden diese Lymphgefäße ein verzweigtes System. In dieses integriert sind die Lymphknoten – quasi als eine Art Filter. Lyphknoten kennt sicherlich jeder, der schon mal krank war. Bei tumerösen Erkrankungen der Schilddrüse ist der Lymphabfluss von großer Bedeutung. denn durch dieses System können leider auch Krebszellen abtransportiert werden und zu einer Metastasierung (Ausbildung von Tochtergeschwülsten) führen.
Sie verdanken ihren Namen der unmittelbar benachbarten Lage der Schilddrüse. In der Regel besitzen wir vier etwa reiskorngroße Nebenschilddrüsen, die jeweils an der A. tyreoidea superior und inferior an jedem Lappen liegen. Auch hier sind Anomalien möglich – beispielsweise hat ein geringer Prozentsatz entweder mehr oder weniger Nebenschilddrüsen, oder aber sie liegen weiter weg als üblich. In den Nebenschilddrüsen wird Parathormon gebildet. Dieses Hormon steuert über verschiedene Mechanismen die Blutkonzentration von Kalzium und anderen Spurenelementen im Körper. Kalzium wiederum beeinflusst die Nerven- und Muskelfunktion sowie den Knochenstoffwechsel.
Chirurgie der Schilddrüse
Das sollte erstmal ausführlich genug für die Anatomie sein. Daher möchte ich mich nun dem chirurgischen Part widmen. Hierbei werde ich jedoch nur auf die wichtigsten Erkrankungen und Therapiemöglichkeiten eingehen.
Die Schilddrüsenüber- und -unterfunktion gehören mit zu den bekanntesten Erkrankungen der Schilddrüse. Bei der Unterfunktion, also der Hypothyreose, werden dem Körper zu wenige Schilddrüsenhormone zur Verfügung gestellt.
Eine Ursache wäre die angeborene Unterfunktion. Sie kann also entweder vererbt sein oder bildet sich bereits im Mutterleib aus. Die Schilddrüse kann jedoch auch bei der Geburt zu klein oder gar nicht ausgebildet sein, sprich eine Schilddrüsenaplasie kann vorliegen. Eine Versorgung mit den lebensnotwendigen Schilddrüsenhormonen kann so nicht optimal gewährleistet werden.
Des Weiteren kann auch eine Störung bei der Hormonproduktion vorliegen. In den meisten Fällen ist die Schilddrüse selbst der Ursprung für eine Störung der hormonellen Regelkreise. Seltener sind die Hirnanhangsdrüse oder der Hypothalamus hierfür verantwortlich. Die häufigste Ursache ist jedoch der aus der Hashimoto-Thyreoiditis resultierender Verlust von ursprünglich funktionsfähigem Schilddrüsengewebe. Auf die Hashimoto Erkrankung gehe ich nochmal im weiteren Verlauf ein.
Als Folge einer Radiojodtherapie oder einer Schilddrüsenoperation kann ebenefalls eine Hypothyreose auftreten. Denn auch hierbei wird Schilddrüsengewebe zerstört oder gar entfernt. Wird der Patient hiernach medikamentös nicht richtig eingestellt, kann es ebenfalls zu einer Unterfunktion kommen. Gleiches gilt übrigens auch bei einer Überdosierung, denn dann “schießen die Medikamente übers Ziel hinaus”. Ein Jodmangel kann ebenfalls zu einer Hypothyreose führen.
Symptome: Gewichtszunahme, extreme Müdigkeit, übermäßig schnelle Erschöpfung, depressive Verstimmung, Konzentrationsstörungen, Antriebsmangel, Kopfschmerzen, Desinteresse, Kälteempfindlichkeit, Appetitlosigkeit, Verstopfung, erhöhte Infektanfälligkeit, kühle/nasse & trockene Haut, geschwollenes Gesicht, geschwollene Zunge und Augenpartien, stumpfe Haare, Haarausfall, Bradykardie (zu niedriger Puls)
Aufgrund der vorliegenden Symptome wird in der Regel zunächst ein Labor abgenommen – also das Blut wird auf die basalen Schilddrüsenwerte T4, T3 und TSH überprüft. Zur Abklärung der Ursache für die vorliegende Unterfunktion werden zusätzlich die sogennanten Schilddrüsenantikörper bestimmt. Ebenfalls wird eine Ultraschalluntersuchung vorgenommen und bei Bedarf ein Szintigramm.
Patienten mit einer Hypothyreose müssen die fehlenden Hormone in künstlicher Form, also als Tabletten, zu sich nehmen, Reine L-Thyroxin-Präparate sind hier der Standard. Die optimale Dosis der zuzuführenden Hormone wird auf den Patienten individuell angepasst (also je nach Alter, Gewicht, Vorerkrankungen und “Höhe” des TSH). Daher müssen die Werte der Patienten etwa 4 bis 8 Wochen nach einer medikamentösen Ersteinstellung sowie nach einer Dosisänderung kontrolliert werden.
Bei der Hyperthyreose, also der Überfunktion, ist es im Prinzip genau umgekehrt. Hier liegt eine Überproduktion an Schilddrüsenhormonen vor, weshalb deren Konzentration im Blut erhöht ist. Das TSH ist hierbei jedoch erniedrigt.
Die Überfunktion hat als häufige Ursache Morbus Basedow, eine Schilddrüsenautonomie (Verselbstständigung von Teilen des Schilddrüsengwebes), aber auch die Hashimoto-Thyreoiditis kann dazu führen. Wie eben bereits kurz angeschnitten, kann die falsche Behandlung und eine zu hohe Dosierung von Schilddrüsenhormonen die Überfunktion auslösen.
Symptome: Schlafstörungen, Herzrhythmusstörungen in Form einer Tachykardie (zu hoher Puls), hoher Blutdruck, Nervosität, innere Unruhe, Gewichtsverlust, Durchfall, vermehrtes Schwitzen durch Wärmeintoleranz, Zyklusstörungen bei der Frau, Haarausfall, Stimmungsschwankungen bis hin zur Aggressivität, Erschöpfung und Kraftlosigkeit, ggf. hervorstehende Augen
Die Behandlung ist abhängig von der Ausprägung der zugrundeliegenden Ursache und dem Wunsch des Patienten. So kann beispielsweise eine reduzierte Jodaufnahme bereits Wunder bewirken. Jod ist ein wichtiger Bestandteil für die Synthese der Schilddrüsenhormone. Ist dies also nicht mehr in größeren Mengen vorhanden, so kann demnach auch keine übermäßige Produktion stattfinden.
Des weiteren können Thyreostatika zu einer Senkung der Hormonspiegels führen. Sie hemmen in der Schilddrüse die Synthese von Jod, weshalb eine Neuproduktion der Schilddrüsenhormone gedrosselt wird. Doch wie ich bereits zu Beginn erwähnt habe, kommt es auch hier auf eine ganz genaue Dosierung an!
Weitere Therapiemöglichkeiten zielen auf die Beseitung des krankhaften Gewebes ab. So ist es beispielsweise der Fall bei einer Radiojodtherapie oder auch einer Schilddrüsenoperation.
Wie die Endung -itis bereits verrät, handelt es sich bei diesem Krankheitsbild um eine chronische Entzündung der Schilddrüse. Die Schilddrüse wird hierbei von körpereigenen Antikörpern angegriffen, weshalb es auch zugleich eine Autoimmunerkrankung ist.
Genauere Ursachen hierfür sind leider nicht bekannt. Vermutet wird jedoch eine erhöhte Jodzufuhr, bereits andere Autoimmunerkrankungen können ebenfalls eine Begründung sein.
Die Symptome sind zunächst ebenso unscheinbar wie die Ursache. Manch einer äußert Schmerzen und ein anderes Empfinden im Hals. Oftmals wird dem jedoch keine Bedeutung zugemessen. Erst beim eigentlichen “Zerstörungsvorgang” berichten die Patienten gehäuft von lokalen Schmerzen im Hals. In der Regel wird diese Erkrankung jedoch erst durch die Folgen des Funktionsausfalls entdeckt.
Da bei mir ebenfalls erst vor einem halben Jahr diese Erkrankung diagnostiziert wurde, kann ich dies nur bestätigen. Wie lange ich schon unter dieser Entzündung leide, kann ich leider nicht sagen. Erst durch das Absetzen der Pille und dem Ausbleiben des Zyklus wurde sowohl ich als auch mein Frauenarzt aufmerksam. Deshalb folgte im Rahmen der Untersuchung auch ein Blutlabor, was auf eine Schilddrüsenunterfunktion hindeutete. Da ich aufgrund meiner medizinischen Kenntnisse gelernt habe, mir immer eine Zweit- oder gar Drittmeinung einzuholen, habe ich meine Schilddrüse von Fachärzten untersuchen lassen, die zu der Diagose Hashimoto führten.
Diagnostik und Therapie sind ähnlich wie bei der Hypothyreose. Ich habe jetzt also die Pille abgesetzt, muss dafür aber für mein restliches Leben L-Thyroxin Tabletten einnehmen und auf die Jodaufnahme achten. Dabei liebe ich doch Salz und würde gefühlt auch meine Desserts am liebsten salzen ;D
Morbus (= Erkrankung) Basedow ist ebenfalls eine Autoimmunerkrankung. Hierbei bildet der Körper Abwehrstoffe, bzw. Antikörper, gegen die TSH-Rezeptoren der Schilddrüse. Dies führt zur vermehrten Hormonproduktion und auch zum Wachstum der Schilddrüse. Als Folge kommt es zu einer Kropfbildung, der Struma. Es handelt sich also um eine vergrößerte Schilddrüse.
Aufgrund des gestörten Hormonhaushaltes kann es auch zu einer endokrinen Orbitopathie, also einer hormonellen Augenhöhlenerkrankung kommen. Die TSH-Antikörper bewirken bei dieser zusätzlichen Erkrankung eine Entzündungsreaktion mit Gewebeumbau. Manche von Euch werden jetzt sicherlich das Bild von jemandem mit hervorstehenden Augen vor sich haben. Denn dies ist die Folge dieser Reaktionen.
Ebenfalls sind Schwellungen und Wassereinlagerungen vor dem Schienbein, also prätibialen Myxödemen, möglich.
Konkrete Ursachen kann man auch hier nicht benennen. Möglich sind jedoch genetische Veränderungen und/oder äußere Einflüsse. Dazu zählen unter anderem Stress, Umwelteinflüsse, Rauchen, aber auch Viruserkrankungen.
Insbesondere zu Beginn der Erkrankung können auch hier die Symptome recht unspezifisch sein. Erst bei einer fortgeschritten Erkrankung sind die charakteristische Struma sowie der Exophtalmus (“Glubschaugen”) und die Tachykardie (beschleunigter Puls) feststellbar.
Diagnostik und Therapie sind hier ähnlich wie bei der Hyperthyreose. Bei der Behandlung von M. Basedow kommt jedoch noch die augenärztliche Kontrolle hinzu.
Wie eben bereits erwähnt, handelt es sich bei der Struma um eine krankheitsbedingte vergrößerte Schilddrüse, die auch als Kropf bekannt ist.
Sie wird von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) folgendermaßen eingeteilt:
Ebenfalls lässt sich die Struma nach Beschaffenheit, Funktion und Lage (diesen Aspekt werde ich jedoch vernachlässigen) einteilen: So handelt es sich beispielsweise bei einer Struma diffusa um eine euthyreote Struma. Das bedeutet, dass es sich bei dieser Struma um eine gleichmäßig vergrößerte Schilddrüse (diffusa) handelt, die jedoch eine relativ normale Hormonproduktion vorweist (euthyreot).
Eine Struma uninodosa weist einen Knoten (“nodosa”) auf und hat eine hypothyreote Funktion. Es liegt hierbei also zu wenig T3/T4 im Blut vor. Zu guter Letzt gibt es noch die Struma multinodosa – also mehrere Knoten, welche eine hyperthyreote Strume mit sich bringen (zu hohe T3/T4 Konzentration).
Neben M. Basedow und Hashimoto können auch Tumore und ein Jodmangel zu einer Struma führen. Je nach Größe der Struma kommt es zu lokalen Beschwerden am Hals wie z.B. Kloß-, Enge- oder Druckgefühl. Manchmal wird jedoch auch ein störender Räusperzwang angegeben. Je nach Ausbreitung können auch Schluck- und Atembeschwerden vorliegen, beispielsweise wenn die Struma auf die Speise- oder Luftröhre drückt.
Wie bei allen anderen Schilddrüsenerkrankungen wird auch hier ein Labor abgenommen sowie Ultraschalluntersuchungen und auch Tastbefunde durchgeführt. Die Szintigraphie ist hier jedoch auch maßgeblich an der Diagnosestellung beteiligt. So wird nach der Durchführung in “heiße”, “warme” und “kalte” Knoten unterschieden. Kalte Knoten nehmen hierbei, im Gegesatz zu den anderen Varianten, kein Jod auf. Dies kann ein wichtiger Hinweis auf eine canceröse (krebsartige) Veränderung sein.
Die Behandlung ist auch hier abhängig von dem Befund und dem jeweiligen Empfinden des Patienten. So kann die Aufnahme von Schilddrüsenhormonen oder auch Jod bereits hilfreich zu einer Verkleinerung beitragen. Ist das Gewebe jedoch tumerös oder die Beschwerden sind für den Patienten unerträglich bis lebensgefährlich, so kann auch hier die Radiojodtherapie oder aber eine Operation Abhilfe leisten.
Die Schilddrüsenoperation
Die Entfernung der Schilddrüse wird als Thyreoidektomie bezeichnet und kann subtotal, also teilweise, oder vollständig (total) erfolgen. Oftmals liest man aber auch den Begriff “Strumaresektion”, was in etwa die gleiche Bedeutung hat.
In den meisten Kliniken hat man ein Grundsieb für die Allgemeinchirurgie, wo Skalpelle, Scheren, Pinzetten, Klemmen, Overholts, Haken, Lagenbeck und auch Mono- und/oder Bipolar enthalten sind. Je nach Instrumentarium sind dort ausreichend Schüsseln enthalten. In manchen Kliniken wird jedoch warmes Wasser gewünscht, weshalb man eine extra Kochsalzschüssel benötigt. Ganz wichtig ist das Instrumentarium für das Neuromonitoring – meist in Form einer Sonde. Mit dieser kann man die Nervenfunktion intraoperativ überprüfen.
Neben den Sets für die Abdeckung und der Mäntel werden auch noch diverse Einmalmaterialien benötigt. So natürlich die Handschuhe für den Instrumentierenden und die Chirurgen, aber auch je nach Set extra Verbandsmaterialien wie Tupfer und Kompressen. Was sonst noch zusätzlich gewünscht wird, hängt von den jeweiligen Sets und den hausinternen Standards ab.
An Nähten für den Wundverschluss, Kapsel, Isthmus und als Umstechung wird meist etwas Resorbierbares wie 1 CT-1 Vicryl, 2-0 SH Vicryl, 3-0 SH Vicryl, sowie resorbierbare Ligaturen in den Stärken 2-0 und 3-0 (meistens auch Vicryl oder Polysorb je nach Firma). Dann benötigt man noch Nähte für den Hautverschluss, dies kann zum Beispiel intracutan (also alles komplett unter der “oberen” Hautschicht) in Form von 4-0 PS-2 Monocryl erfolgen. Michelklammern oder “normale” Hautnähte mit beispielsweise Prolenefäden sind auch möglich. Da meistens noch ein bis zwei Redondrainagen eingelegt werden, muss hierfür auch eine Annaht, z.B. 2-0 Mersilene, zurechtgelegt werden.
Lagerung des Patienten in Rückenlage mit rekliniertem Kopf oder auch halbsitzend mit überstrecktem Kopf. Desinfektion und Abdecken des OP-Gebietes. Der Patient hat eine Intubationsnarkose mit einer speziellen delta-Elektrode am Tubus für die intraoperative Überprüfung der Nervfunktion.
Mit Skalpell erfolgt der Kocher-Kragenschnitt zwei Querfinger oberhalb des Jugulums (dem sicht- und fühlbaren “Loch” zwischen Hals und Schlüsselbein). Querdurchtrennen mit Skalpell oder Elektrokauter der Kutis, Subkutis, Platysma bis zur oberflächlichen Halsfaszie. Der Haut-Platysma-Lappen wird nach cranial (oben) und caudal (unten) mittels Schere und Präpariertupfer abpräpariert.
Ligatur (mit 2x Overholt, Schere, Faden ohne Nadel) der Vena jugulares anteriores, sowie Verödung kleinerer Äste. Längsspaltung der geraden vorderen Halsmuskulatur – bei großen Strumen erfolgt diese als Querdurchtrennung. Sorgfältiges Abtasten der Schilddrüsenlappen, um kleinere Knoten nicht zu übersehen. Anklemmen, beispielsweise mit einer Kocherklemme, der Schilddrüse und anschließende Freipräparation des oberen/unteren Pols (wir erinnern uns: A. thyreoidea superior & inferior), sowie Darstellung des N. laryngeus recurrens.
Ligatur des oberen Polgefäßes, weitere Freipräparation mit Schere, Pinzette und Präpariertupfer unter Schonung und Kontrolle des Nervs. Die Epithelkörpchern werden ebenfalls dargestellt. Lösen des Isthmus von der Trachea sowie dessen Durchtrennung. Resektion der Schilddrüsenlappen und Stillen von vorhandenen Blutungen (mit der HF-Chirurgie, Ultracision, LigaSure oder Klemmen und Ligaturen).
Größere Schilddrüsenreste erfordern Kapselnähte. Kontrolle auf Bluttrockenheit – auch unter Überdruckbeatmung – sowie erneute Kontrolle und Dokumentation der Nervfunktion. Zählkontrolle im 4-Augen-Prinzip, sowie Einlegen von ein bis zwei Redondrainagen (je nachdem ob sub- oder total reseziert wurde). Schichtweiser Wundverschluss: Halsmuskulatur, Platysma, Subkutis, Hautnaht. Steriler Wundverband. Spätestens jetzt sollte man die Präparate zur histologischen Untersuchung geben. Während die OP noch im vollen Gange ist, kann man jedoch auch bereits nachfragen, ob das Präparat als Schnellschnitt oder als normale Histologie abgegeben werden kann.
Ist die Struma sehr stark retrosternal (hinter dem Sternum liegend) vergrößert, so kann es sein, dass das Sternum (Brustbein) eröffnet werden muss. Dies wird meist bereits vor OP-Beginn als Möglichkeit angekündigt, sodass man bei Bedarf die notwendigen Materialien direkt vor Ort hätte und diese nicht erst noch zusammensuchen muss.
Als weitere operative Verfahren gibt es noch folgende Varianten: OMIT (offene minimalinvasive Thyreoidektomie), ABBA (axillo bilateral breast approach) und die MIVAT (Minimalinvasive videoassistierte Thyroidektomie). Es sollte eigentlich reichen, wenn Ihr wisst, dass es diese Varianten noch gibt. Wir selbst haben diese in der Ausbildung nämlich auch nicht genauer durchgenommen und weder an der Uniklinik noch an meiner derzeitigen werden diese Eingriffe ausgeübt.
Das war jetzt alles, was Ihr unbedingt zur Schilddrüse wissen solltet. Ich hoffe, dass das nicht zu viel Text für Euch war und alles verständlich war!
Habt einen schönen Start in die neue Woche!
Eure franzi 🙂
Die verwendeten Bilder wurden mir kostenlos zur Verfügung gestellt. Ich erhalte dafür keine Vergütung!
Quellen: Meine Daten habe ich überwiegend aus meinen Unterlagen aus meiner Ausbildung. Gegegen geprüft, habe ich diese jedoch mit folgenden Quellen:
https://www.deutsches-schilddruesenzentrum.de/wissenswertes
Chirurgie Basics (Urban & Fischer)
OP-Pflege Prüfungswissen (Springer)
Klinikleitfaden OP-Pflege (Urban & Fischer)