Das Instrumentieren 1×1

Nachdem sich die letzten Beiträge auf Weiterbildungsmöglichkeiten bezogen haben und von meinen lieben Gastautorinnen verfasst wurden, möchte ich mich heute einem häufig gewünschten Thema widmen. Zugegeben, ich tue mich etwas schwer mit diesem Beitrag zum Instrumentieren, weil es einfach sehr schwierig ist, alles so aufzuschreiben, wie man es den Auszubildenden vor Ort erklären würde. Auch in Sachen Grundtischaufbau gibt es sehr viele Unterschiede. Diese können bereits von Fachabteilung zu Fachabteilung sehr stark variieren. Auch gibt es leider nicht in jeder Klinik einen hauseigenen Standard. Nun denn, ich gebe mein Bestes und versuche, Euch jetzt in das “Instrumentieren-1×1” einen Einblick zu geben.

 

 

Was bedeutet “Instrumentieren”?

Was versteht man eigentlich unter Instrumentieren? Vom Klang her könnte man vermuten, dass es mit Musikinstrumenten zu tun hat. Das liegt allerdings in ganz weiter Ferne. Einen Klang hört man nur, wenn man die metallischen Gegenstände berührt.

Im OP spricht man vom sogenannten Instrumentieren, wenn man dem Operateur die benötigten chirurgischen Instrumente anreicht, damit er am Patienten Handlungen vornehmen kann. Doch bevor man überhaupt instrumentieren kann, muss man die benötigten Materialien erst mal zusammenbauen und zurechtlegen. Diesen Vorgang nennt man auch “richten” oder er wird als “Rüstzeit” bezeichnet.

Beim Instrumentieren geht es grundsätzlich darum, dass der Operateur die benötigten Instrumente bereits angereicht oder gar in die Hand gelegt bekommt, noch bevor er diese anfordert. Eine solche Zusammenarbeit ohne direkte sprachliche Kommunikation erfordert viel Erfahrung und Fachwissen. So muss man beispielsweise die anatomischen Gegebenheiten und auch den OP-Ablauf genau kennen, um auch für alle Eventualitäten die richtigen Werkzeuge und Materialien binnen weniger Sekunden einsatzbereit vorliegen zu haben. Auch hat man durch dieses Wissen in einer gewissen Art und Weise eine Back-Up- oder eine Kontrollfunktion für die Chirurgen – was ich zugegebenermaßen schon einige Male ausüben musste. Denn auch Chirurgen sind nur Menschen und keine Götter in Weiß!

 

Vorbereitung ist das A und O!

Wer die ein oder andere Operation noch nicht so häufig instrumentiert hat, der kann sich immer bei seinen erfahreneren Kollegen Rat holen und alles genau erklären lassen. In solchen Situationen ist es hilfreich, wenn man sich einen weiteren Instrumentier- oder Beistelltisch bezieht, um einfach den Überblick nicht so schnell zu verlieren. Zudem kann man sich auf diesen „Extra-Tischen“ auch die jeweils benötigten Spezialinstrumente in der richtigen Reihenfolge hinlegen. Das allerdings sollte man sowieso stets machen.

 

Instrumente richten

Beim Richten geht man systematisch vor. Dem sterilen Dienst wird zunächst das Set mit Kittel und Abdeckungen geöffnet, damit sich dieser fachgerecht einkleiden und die Tische steril beziehen kann. Meist hat man einen sogenannten Instrumentiertisch und mindestens einen großen Beistelltisch. Es werden nach und nach die benötigten Container oder Siebe mit den Instrumenten vom Springer, dem unsterilen Dienst, entgegengenommen und auf dem großen sterilen Beistelltisch platziert. Hier finden bis zu vier Siebe nebeneinander Platz – je nach Größe des Tisches. Nach oben gibt es theoretisch keine Grenze, es wird nur etwas umständlicher – bei falscher Sortierung.

Im Idealfall werden erst die Grundsiebe geöffnet und dann die speziellen Instrumente, zum Schluss die ganzen benötigten Einmal- und Extra-Materialien. Ein gut eingespieltes Team geht immer gleich vor und so kann sich dadurch auch die Dauer des Rüstens um einiges verkürzen.

Der Grundtisch sollte immer gleich gerichtet werden – wenn man Glück hat, hat die Klinik auch einen hauseigenen Standard, wodurch beispielsweise eine Übernahme durch einen Kollegen bei Schichtwechsel merklich erleichtert wird. Neben dem Grundtisch gibt es auch noch die Spezialinstrumente, die auch immer an derselben Stelle einen Platz finden sollten. Das macht das ganze einfacher und übersichtlicher, und man muss nicht lange suchen.

Auch die Art und Weise, wo man welches Sieb auf seinen Beistelltisch stellt, sollte idealerweise immer gleich sein. So ist ein blindes Instrumentieren aus dem Sieb möglich und man muss sich seinen Instrumentiertisch nicht mit chirurgischen Instrumenten überladen. Ich selbst habe es in der Ausbildung auch genauso gelernt. “Hab den Tisch nie zu voll, das sieht dann nämlich so aus, als wüsstest Du nicht, was Du benötigst” – so ähnlich waren die Worte, die mir eingeprägt wurden. Wer seine Siebe auch immer gleich stellt und die “eventuell benötigten” Materialien stets gleich hinstellt, der ist auch genauso gut, fast sogar besser als jemand, der einen vollen Instrumentiertisch hat. Denn da kann man auch schnell mal den Überblick verlieren.

 

Der Grundtisch

Im Rahmen meiner Ausbildung und auch durch meinen Wechsel nach der Ausbildung zu einer anderen Klinik habe ich einige Grundtische kennenlernen dürfen. Jeder Grundtisch hat so seine Vor- und Nachteile und auch immer eine logische Begründung. Was für mich sehr angenehm ist, ist die Tatsache, dass ich zu jeder Zeit einen hauseigenen Standard kennenlernen durfte. So konnte ich mir den Grundtisch zügig aneignen.

 

Bestandteile eines Grundtisches

Ein Grundtisch besteht immer aus “Messer, Gabel, Schere, Licht”: also immer den gleichen Materialien. Bei uns im OP sind dies das Skalpell, Wundhaken, verschiedene Scheren und Pinzetten und unterschiedliche Klemmen mit verschiedenen Funktionen. Dann gibt es je nach Fachgebiet auch noch Spezialinstrumente, die nahezu immer gebraucht werden. In der Unfallchirurgie und Traumatologie sind dies beispielsweise Hammer, Raspatorium und Elevatorium, in der Allgemeinchirurgie spezielle Bauchhaken und -sperrer/-retraktoren, in der Neurochirurgie feine Mikroinstrumente usw..

Grundsätzlich sollten die Gegenstände, mit denen man am häufigsten arbeitet, also beispielsweise die Schere, möglichst nah und direkt griffbereit liegen. Da zu jeder Operation früher oder später der Wundverschluss gehört, könnte man beispielsweise den Nadelhalter mit eingespannter Naht bereits einsatzbereit auf den Beistelltisch legen. Es sei denn man befindet sich in Bereichen, wo eine zügige Umstechung, also das Beheben einer Blutung aus einem Gefäß, notwendig ist. Dann sollte der Nadelhalter möglichst nah liegen.

Von einer Kollegin habe ich mir ebenfalls einen neuen Standard abgeguckt – ja man kann auch von neuen Kollegen sehr viel lernen; anders als in der Schule ist „abgucken“ erlaubt! Sie hat auf Ihren Tischen nämlich stets die scharfen Instrumente auf einem gesonderten weißen Tuch. Diese Tücher gehören in unseren Sets und bei den OP-Kitteln mit dazu, um, so denke ich zumindest, die Hände abzutrocknen. Was natürlich vollkommen falsch ist und was glücklicherweise auch keiner macht – daher landen sie für gewöhnlich im Müll. Mit diesem weißen Tuch auf dem Instrumentiertisch gibt es zum einen eine besser farbliche Abhebung, zum anderen einen zusätzlichen Schutz vor einer möglichen Perforation durch den scharfen Gegenstand.

Ich habe deshalb meine Skalpelle schon immer auf ein Tape gelegt oder auf die kleinen Pappkarten, die man von den Kitteln übrigbehält. Aber die Fläche ist doch etwas klein – besonders wenn man mehr als zwei Skalpelle hat.

 

Standardtisch für Leber-Pankreas Eingriffe - OTA-franzi.de
Hier seht Ihr einen Standardtischaufbau aus meiner alten Klinik (Stand 2015/2016). Diese Instrumente werden hier so immer für Eingriffe an der Leber oder dem Pankreas gerichtet. Es fehlen natürlich noch Kleinigkeiten wie weitere Nähte, die eingespannten Tupfer in groß und klein oben rechts oder auch die Skalpellklingen. Der Standardtisch aus meiner aktuellen Klinik sieht beispielsweise schon vollkommen anders aus. Allein die Tatsache, dass man einen zweiten Instrumentiertisch hat entfällt hier, was das Ganze jedoch etwas unübersichtlicher gestaltet.

 

Wie instrumentiere ich?

Instrumentieren sieht tatsächlich leichter aus, als es eigentlich ist. Man denkt sich immer: “Wenn ich meinen Eltern daheim beim Kochen beispielsweise etwas gebe, wonach sie gefragt haben, dann reiche ich denen das halt und mach mir keine großen Gedanken“. Aber tatsächlich gibt man bereits hier intuitiv diese Gegenstände so, dass der andere damit direkt arbeiten kann und man sich selbst nicht verletzt. So ist es beispielsweise beim Anreichen von Messern. Und so ähnlich funktioniert es im OP eben auch.

Tatsächlich habe ich das Instrumentieren viel zu Hause geübt. Mein Freund musste beispielsweise oft herhalten, wenn er mal eine Schere, ein Messer oder auch nur einen Löffel haben wollte. Ich habe in solchen Alltagssituationen immer versucht, diese Gegenstände so anzureichen, dass er mit diesen direkt arbeiten kann – wobei ich ein Messer natürlich wie ein Skalpell angegeben habe.

 

Grundlagen zum richtigen Anreichen

Ich versuche Euch nun schriftlich zu erklären, wie man manche Instrumente anreicht. Natürlich ist es mit genauen Bildern oder gar Videos verständlicher. Daher habt etwas Nachsicht mit mir!

Ein Skalpell wird so angeben, dass man weder sich selbst noch den Operateur verletzen kann. So wird das Skalpell zwischen Zeigefinger und Daumen genommen, mit der Klinge nach unten in Richtung Ellenbogen zeigend, und von der eigenen Hand von oben geschützt. Dem Chirurgen wird es dann genau so ebenfalls zwischen Zeigefinger und Daumen in die Hand gelegt, nur dass man bei diesem Angeben automatisch die Klingenrichtung in Verlängerung der Finger des Chirurgen dreht. Ihr glaubt nicht wie schwierig es ist für mich diese Handlung ohne Bild zu erklären! Am besten, übt Ihr das erst einmal in Zeitlupe daheim.

Scharfe Haken werden ebenfalls mit der scharfen Seite nach unten zeigend und von der eigenen Hand geschützt angereicht. Wie der Chirurg den Haken jedoch einsetzen will, kann man anhand seiner Handhaltung erkennen. Dementsprechend gibt man die Haken dann auch an. Also beispielsweise so ähnlich wie beim Skalpell, nur mit dem Unterschied, dass diese Haken meistens mit der ganzen Hand umfasst werden, um einen besseren und bequemeren Halt zu bekommen.

Pinzetten werden vom Instrumentierenden meistens weiter unten an der Spitze angefasst und zusammengedrückt den Chirurgen zwischen Zeigefinger und Daumen in die Hand gelegt. Man kann Pinzetten aber auch ganz weit oben anfassen und diese so „von oben” in die Hand legen. Bei speziellen Mikropinzetten – viele sagen auch “Kniepinzette” hierzu – muss darauf geachtet werden, dass die Biegung der Pinzette als Verlängerung des Zeigefingers des Chirurgen dient.

Beim Anreichen einer Schere gibt es ebenfalls Einiges zu beachten. Das fängt bereits bei der leichten Biegung der Schere an, denn je nachdem welche Handlung der Chirurg vornehmen will, muss die Spitze mit der Biegung zum Chirurgen zeigen, oder genau umgekehrt zum Patienten. Mit etwas Erfahrung entwickelt man dafür mit der Zeit auch den richtigen Blick. Wenn etwas beispielsweise vorsichtig freipräpariert werden soll, so wird die Schere so angegeben, dass die Biegung zum Patienten zeigt und der Chirurg seinen Zeigefinger als Führung auf die Schere legen kann.

Grundsätzlich werden alle Instrumente, die einer Schere in der Form ähneln, oben an der Spitze zusammenhaltend angefasst und dem Operateur in die Handinnenfläche gegeben. Wie sagte meine Fachbereichsleitung in der Ausbildung so schön? „Es muss ein klatschendes Geräusch zu hören sein und der Chirurg muss automatisch den ‘Zugreif-Reflex’ haben“. Je nachdem, wie geschickt man ist, kann man die Scheren und Klemmen den Chirurgen bereits so in die Hand und in die Finger einfädeln, dass diese nicht mehr umgreifen müssen. Denn man hat tatsächlich mehr Kontrolle über eine Schere, wenn diese von Daumen und Ringfinger gehalten wird.

Overholt Klemmen werden in der Regel zum Unterbinden der Durchblutung von Gefäßen verwendet. Dafür reicht man sie normalerweise wie eine Schere an, damit die Biegung vom Operateur weg zeigt und er direkt arbeiten kann. Bei Baucheingriffen ist es jedoch häufig erforderlich, dass man den Overholt um 180° wendet, die Spitze also nach unten zeigt. So spart man dem Operateur nämlich wertvolle Zeit, da er nicht extra umgreifen muss. Ab wann man den Overholt andersherum anreicht, kann man erkennen, indem man die Chirurgen genau beobachtet. Sind sie ständig am Umgreifen, so ist es definitiv angebracht, diese spezielle Klemme anders anzureichen.

 

Typische Reihenfolgen beim Instrumentieren

Um Euch den Einstieg ins Instrumentieren etwas erleichtern zu können, möchte ich Euch jetzt typische Reihenfolgen an chirurgischen Instrumenten nennen.

Bei Bauchoperationen oder Schilddrüsenoperationen kommt man sehr häufig in den „Genuss“, Gefäße unterbinden und legieren zu müssen. Dafür ist die Reihenfolge in den meisten Fällen folgendermaßen: Zwei Overholts werden nacheinander angereicht, um die Strukturen abzuklemmen. Mit der Präparierschere wird die Struktur zwischen den Overholts durchtrennt, um dann im Anschluss die erste Ligatur, die meistens in einer Klemme angereicht wird, zu setzen. Während man den ersten Overholt zurückbekommt, kann man dem Assistenten die Fadenschere schon anreichen, da die Ligatur gekürzt werden muss. Es folgt die zweite Ligatur unter denselben Bedingungen. Die Overholt-Klemmen sollte man direkt wieder griffbereit haben, da auf eine Unterbindung meist noch weitere folgen. Daher in Kurzfassung: Overholt, Overholt, Präparierschere, Ligatur, Fadenschere, Ligatur, Fadenschere.

In der Unfallchirurgie kann man sich merken, dass beim Einsatz von einem Meißel in der Regel auch direkt ein Hammer benötigt wird. Das sind Gegenstände, die fast immer zusammengehören.

Je nachdem, wo man sich gerade befindet und um welche Art Naht es sich handelt, gehört beim Anreichen von Nadelhalter mit eingespannter Naht auch direkt eine entsprechende Pinzette dazu. Seltener wird jedoch auch ein zweiter Nadelhalter benötigt. Wenn genäht wird, wird der Faden in der Regel auch im Anschluss gekürzt, weshalb man auch direkt die Fadenschere griffbereit haben sollte. Legt sich der Chirurg jedoch nur die Nähte vor, dann ist es eventuell auch erforderlich, dass eine Klemme zum Fixieren des Fadens benötigt wird.

In der Neurochirurgie wird sehr viel mit der bipolaren Pinzette gearbeitet, da das OP-Gebiet zu jeder Zeit möglichst blutarm sein muss. Daher kann man sich hier beispielsweise auch merken, dass nach dem Anreichen von der Mikroschere auch direkt wieder die bipolare Pinzette benötigt wird.

Es gibt noch viele weitere Beispiele, wo auf das eine Instrument immer genau dieses eine andere Instrument folgt. Aber da Ihr ja auch auf der Arbeit noch etwas lernen sollt und dieser Beitrag nur beim Einstieg helfen soll, beende ich die Aufzählung hier. Mal abgesehen davon, dass der Beitrag sonst vermutlich ins Unermessliche gehen würde.

 

Zusatz-/Spezialinstrumente für einen Marknagel (PFNA) - OTA-franzi.de
Hier seht Ihr die Zusatz- oder auch Spezialinstrumente für eine Marknagelosteosynthese. In diesem Fall einem PFNA/TFNA.

 

 

Meine Regeln zum richtigen instrumentieren

Folgende Regeln, die ich zuvor schon kurz angeschnitten habe, habe ich so in der Ausbildung gelernt. Ich versuche, diese so auch immer meinen Schülern weiterzugeben.

  1. Tupfer gibt es nur eingespannt in den dafür vorgesehen Klemmen. Niemals einzeln/lose!

  2. Tupfer werden nicht auseinandergerollt, um sie für etwas anderes zu verwenden – das birgt unter anderem “Fusselgefahren”.

  3. Kompressen und Bauchtücher haben auf dem Instrumentiertisch nichts zu suchen. Lieber auf den Beistelltisch legen oder in einer Saugertasche verwahren.

  4. Scharfe Instrumente möglichst fern von den Chirurgen und sich selbst legen. Liegen die Skalpelle beispielsweise in der Mitte des Instrumentiertisches, so kann es eher sein, dass man sich unbeabsichtigt schneidet.

  5. Legt Euch, wie oben bereits erwähnt, am besten immer etwas unter die Skalpelle, um diese zu kennzeichnen und auch eine Perforation des Tischbezuges zu vermeiden.

  6. Stellt Euch bei einer Osteosynthese den Schraubenrechen, sofern dies möglich ist, ruhig auf den Instrumentiertisch. So könnt Ihr die benötigten Schrauben nämlich schneller anreichen, wenn Ihr noch das Glück haben solltet, dass diese nicht einzeln steril geöffnet werden.

  7. Habt Ihr eine Operation, bei der viele Zählartikel benötigt werden, dann hebt die Klebezettel auf, die auf den Verpackungen der Bauchtücher kleben. Diese könnt Ihr dann nämlich für Euren eigenen Überblick aufbewahren. Ein steriler Stift könnte in diesem Fall auch hilfreich sein.

  8. Werden viele Präparate mit unterschiedlichen Fadenmarkierungen entnommen, dann lasst Euch auch hier am besten einen sterilen Stift öffnen. So könnt Ihr nämlich für Euch selbst auch noch mal die genauen Bezeichnungen aufschreiben, für den Fall, dass der Springer nicht hinterherkommen sollte.

  9. Ein steriler Stift kann Euch im Übrigen auch helfen, wenn bei einer Osteosynthese ständig die Schrauben ausgetauscht werden sollten. Somit können diese in der Dokumentation richtig eingetragen werden.

  10. Habt Ihr eine plausible Begründung weshalb Ihr vom hauseigenen Standardtisch abweicht, dann sollte dies in der Regel kein Problem sein. Tatsächlich ist es in manchen Kliniken nämlich so, dass zum Beispiel Kompressen auf den Instrumentiertisch gehören. Das Weglegen ebendieser könntet Ihr in diesem Fall beispielsweise mit der Zählkontrolle belegen. Denn ein Chirurg bedient sich manchmal schneller an einer Kompresse, als man „Halt“ sagen kann.

  11. Chirurgen haben nicht auf den Instrumentiertisch zu fassen oder sich gar ungefragt an den Instrumenten oder anderen Materialien zu bedienen. Das ist Euer Arbeitsbereich und die Verantwortung obliegt Euch. Versucht sich ein Chirurg zu bedienen, dann habt Ihr das Recht, ihn auf das Fehlverhalten hinzuweisen. Manche sind jedoch so hartnäckig, dass Ihr diesen auch mal „auf die Finger hauen“ müsst. Anders lernen sie es mitunter nicht 😉

  12. Versucht, die Chirurgen und den OP-Verlauf immer genau zu beobachten. Denn nur so seht Ihr auch wirklich, was sie als nächstes benötigen werden und wie welches Instrument angereicht werden muss. Denn die Theorie aus den Büchern und die jeweilige Praxis kann manchmal ganz schön von einander abweichen. Vor allem hat jeder Chirurg so seine gewissen Vorlieben, seine „Handschrift“. Der eine bevorzugt die HF-Chirurgie, der andere nimmt lieber die Schere, wiederum ein anderer kann nicht ohne Skalpell. Mit der Zeit lernt Ihr diese Vorlieben jedoch kennen und könnt so noch besser vorausschauend instrumentieren.


So viel von mir zum Thema „Richtig Instrumentieren“. Es ist bewusst nicht komplett gehalten, weil es sonst wirklich den Rahmen sprengen würde. Auch kann ich Euch nur meine Erfahrungswerte mitteilen. Deshalb habe ich auch meinen eigenen en Grundtisch nicht haargenau beschrieben. Warum? Weil Ihr nichts davon habt, wenn ich Euch meinen Tisch nahelege. Die Grundtische können sehr stark variieren, je nachdem wo man arbeitet. Wichtig ist nur, dass Ihr mit diesem arbeiten könnt und Euch auch zurechtfindet.

 

Ich hoffe trotzdem, dass dem ein oder anderen dieser Beitrag weiterhelfen konnte und wünsche Euch einen schönen Abend!

Eure franzi 😊

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